¿Qué es?
MSc.Isabel María Coto Salas*
MSc. MaríaEugenia Rodríguez Zúñiga**
Definición
Es un sistema de planeaciónen la ejecución de los cuidados de enfermería, compuestode cuatro pasos:Valoración:
¿cuál es elproblema?,¿Cómo se reconoce?, descríbalo, ¿esun animal, vegetal o mineral?.
Planeación (Análisis):
¿qué vamosa hacer?, ¿cuál es la mejor estrategia?.
Ejecución:
ponerse en acción(hacerlo).
Evaluación:
¿resultó?,¿cómo resultó todo?, ¿evolucionó comose suponía?.
Cuadro Comparativo delos formatos de cuadro y cinco etapas
del proceso de Atenciónde Enfermería
de cinco pasos | ||
| 1. Valoración | Recolección de datosdel usuario | 1. Valoración |
| Diagnóstico escritode enfermería | 2. Análisis | |
| 2. Planeación | Descripción de losobjetivos de la atención al usuario | |
| 3. Ejecución | Planeación de lasacciones de enfermería | 3. Planeación |
| Proveer la atenciónde enfermería | 4. Ejecución | |
| 4. Evaluación | Evaluar los logros en losobjetivos Revaloración delplan de atención | 5. Evaluación |
El proceso de atenciónde enfermería, da como resultado un plan que describe las necesidadesy los cuidados para cada usuario.
Un plan detallado (en elKardex) de los cuatro elementos de atención: diagnóstico,objetivos, acciones y evaluación.
Etapas
Valoración= recolecciónde datos+
organización de datos +
diagnóstico de enfermeríaRecolección de datos:
a. observación,
b. interrogatorio
(desdeel ingreso del usuario) y,
e. el examen general.
Fuentes:
usuario -> fuenteprimaria
expediente clínico
familiar y/o acompañante
revistas, otros profesionales
observación
ananmesis
Las observaciones de enfermeríadeben brindar datos objetivos y exactos. La enfermera describe lossignos y la conducta observada sin hacer conclusiones o interpretaciones.
La labor durante la fasede recolección de datos, es solo observar, recolectar y registrar,además de ser objetiva.
El aspecto informal del interrogatorioes la conversación entre enfermera y usuario (a) durante el cursode los cuidados.
Esta estrecha relaciónse desarrolla mientras la enfermera brinda atención física,y con frecuencia permite al usuario expresar sus sentimientos y problemas.
La enfermera capacitada paradar cuidados físicos, lo es también para, en forma simultánea,poner atención a lo que el usuario refiere.
Organizaciónde datos:
(Según las necesidadesde prioridad)
Maslow, Abraham (psicólogo)describe las necesidades personales como:
1- Necesidades fisiológicas:debensatisfacerse para sobrevivir.
2- Necesidades de proteccióny seguridad: las cosas que hace una persona para sentirse segura y cómoda.
3- Necesidad de afecto ypertenencia: la necesidad de dar y recibir afecto y amor.
4- Necesidad de estima:las actividades que hace una persona para sentirse bien consigo misma,orgullosa de su capacidad y logros.
5- Necesidades de autorrealización:la necesidad de seguir creciendo y cambiando; trabajando por el logro deobjetivos futuros.
Diagnósticode enfermería:
(paso final de la etapade valoración)
Es un enunciado del problemareal o potencial del usuario, que requiere de la intervención deenfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo (debeser un problema del usuario) (La atención de enfermería debeenfocarse hacia la orientación y educación para reducir ansiedad).
Un diagnóstico deenfermería real se refiere a una situación que existe enel momento actual, el aquí y ahora.
Diagnóstico de enfermería
problema del usuario +
causa (si se conoce)
AYUDAS PARA REALIZAR
UN DIAGNÓSTICODE ENFERMERÍA
La enfermería es esencialmentela atención de los individuos (sanos o enfermos) por medio de aquellasactividades, que contribuyen a su salud o la recuperación de lamisma o a morir en paz y que se realizan con ayuda cuando tienen la fuerzade voluntad o conocimientos necesarios. La enfermería tambiénayuda a que los individuos lleven a cabo el tratamiento prescrito y a quese independicen de esta ayuda lo antes posible.
El diagnóstico deenfermería se centra en la respuesta humana en lugar de la respuestacelular.
La salud es el estado debienestar según lo define el cliente. La salud es un proceso dinámicosiempre cambiante que se ve influido por los patrones de interacciónpasado y presentes. El individuo es un experto sobre si mismo y es responsablede solicitar o rehusar los cuidados de salud.
El diagnóstico deenfermería proporciona a las enfermeras (os), la oportunidad deidentificar las alteraciones en la salud de los individuos de unaforma sistemática y concisa, a la vez que describe la situaciónparticular del individuo como ser singular.
Puede proporcionar una solucióna enfermería porque sirve para:
DE ENFERMERÍA
La palabra diagnósticofue introducida en 1953 por V. Fry para describir un paso necesario enel desarrollo de un plan de cuidados. Las definicioneslo describen comoproblemas, respuestas, evaluación o juicio.
DEFINICIONES DE DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA
«Una funciónindependiente de la enfermería; una evaluación de las respuestaspersonales del cliente a sus experiencias humanas a lo largo del cielovital ya sean crisis evolutivas o accidentales, enfermedad, dificultadesu otras tensiones.» (Bircher)
- «Los problemas de saludreales o potenciales que las enfermeras (os) en virtud de su educacióny experiencia están capacitadas y autorizadas a tratar.» (Gordon)
- «Las respuestas a losproblemas de salud reales o potenciales que las enfermeras (os) en virtudde su educación y experiencia están capacitadas (os) y autorizadas(os), legalmente responsabilizadas (os) a tratar.» (Moritz)
- «Un juicio clínicode un individuo, familia o comunidad que se formula medianteun procesoprefijado y sistemático de recolección de datos y análisis,proporciona las bases para prescribir el tratamiento definitivo que esla responsabilidad de la (el) enfermera (o).»
COMPONENTES DE UN DIAGNÓSTICO:
Definición:proporcionauna descripción clara y precisa, delínea su significado yayuda a diferenciarlo de diagnósticos similares.
Característicasdefinitorias: claves inferencias,observables que se agrupan como manifestacionesen un diagnóstico enfermero (a).
Aparecen en los diagnósticos reales u de salud.
Factores relacionados:condicionesy/o circunstancias que contribuyen al desarrollo/manteninúento deun diagnóstico enfermero (a).
Factores de riesgo:factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos,genéticos o químicos que incrementan la
vulnerabilidad de un individuo, familia o comunidad ante un evento no saludable.
Ejemplos:Dolor asociadoa....
Ansiedad relacionada con...
Capacidad alterada para...
relacionada con...
Alteración en la o el ...
Propensión a procesos infecciosos
relacionados con...
propensión a lesiones relacionadas con...
Alteración con/en...
2- Planeación:
Elaborar un plan de atencióny determinar que enfoque se utilizará para ayudar a solucionar,disminuir o reducir al efecto de los problemas del usuario.
Establecer prioridades
Enfermera (o) y usuario determinanel orden en que deben resolverse. ¿Cuál diagnósticopresenta la mayor amenaza para el bienestar del usuario?.
El diagnóstico deprioridad será el problema número uno.
«El establecer prioridadesno significa que un problema debe resolverse completamente antes de poderconsiderar otro. La jerarquía de las necesidades básicasde Maslow pueden orientar hacia la necesidad principal. »
Satisfacer las necesidadesdel usuario es más importante (y en el momento) siempre y cuandono interfiera con el tratamiento médico.
De no existir contraindicacionesse da la oportunidad al usuario de establecer sus prioridades.
En la etapa de planeaciónse analizan e identifican objetivos:
2. El objetivo debe serrealista tomando en cuenta Las capacidades del usuario en el transcursode tiempo determinado para dicho objetivo.
3. El objetivo debe serrealista para el grado de habilidad y experiencia de la enfermera (reconocerlimitaciones de enfermería y hacer referencias interdepartamentales).
4. El objetivo debe sercongruente y dar apoyo a otras terapias (no interferir con diagnósticoe indicaciones de otros profesionales).
5. Cada vez que sea posibleel objetivo debe ser importante y valioso tanto para el usuario como paralas (os) enfermeras (os) y el médico (obtener motivación,cooperación del usuario, comprensión y apoyo del médicoayudando a la congruencia del tratamiento; informar al equipo de enfermerasayudando a mejorar la comunicación en base al diagnósticode enfermería del usuario).
6. Elaborar objetivos acorto plazo.
PLANEACIÓN DE LASACCIONES
DE ENFERMERÍA
Las acciones de enfermeríadeben ser.
- seguras para el usuario
- coordinadas con el tratamiento
- identificando las necesidadesdel usuario (a).
- deben estar basadas en los principiosbásicos y científicos de enfermería.
- deben ser realistas, ir acordecon cada objetivo y deben ser importantes para el (la) usuario (a), hastadonde sea posible es conveniente involucrarlo (a) tomando en cuenta suspreferencias.
3- Ejecución:
Consta de dos etapas:
SOAP (con relacióna los problemas del usuario)
O datos objetivos
A análisis y valoraciónproblema establecidoP plan-objetivo+acciones de enfermería
SOAPIER
S datos subjetivos4-Evaluación:
O datos objetivos
A análisis y valoración
P plan
I intervenciones deenfermería para llevar a cabo el plan
E evaluación delplan
R revaloración delas necesidades del usuario y del plan de enfermería
1. Evaluación dellogro del objetivo
2. Reevaluación delplan de atención
1. Evaluacióndel logro del objetivo
Es decidir si el objetivodel plan de atención se logró. El objetivo se evalúaen el momento o en la fecha que se especificó en el plan. Mientrasla (el) enfermera (o) da atención al usuario, reúne continuamentenueva información del mismo.
En este punto se evalúasolo la capacidad del (la) usuario (a) para realizar las actividadesdel objetivo del plan de atención.
Enunciado de | -> objetivo logrado -> objetivo logradoen forma parcial -> objetivo no logrado |
2. Revaloracióndel plan de atención
Es el proceso de cambiaro eliminar diagnósticos de enfermería previos, objetivosy acciones en base a nuevos datos del Ua) usuario (a). Se puede utilizarel SOAP-SOAIER
¿Quées una nota de enfermería?
Es un documento legal queforma parte del expediente clínico de cada usuario (a); sirve comoregistro de la información que se ha obtenido al realizar las diferentesacciones al cliente. Son notas de progreso que brindan informaciónpara resolver sus problemas.
¿Por qué?o ¿Para qué se usa la nota de Enfermería?
b) Se debe anotar la conductaobservada en el (la) usuario (a).
c) Cuidados especiales quela (el) enfermera (o) considere necesarios para completar la informaciónsobre la evolución de la (el) usuaria (o).
La importancia de las anotaciones:
1. Aspecto legal
2. Comunicación parael personal implicado
3. Verificación dela evolución del usuario (a)
4. Respuestas del (la) usuario(a) a la terapéutica médica y enfermería
5. Proporciona toda información,como:
- Medidas terapéuticasdel equipo interdisciplinario.
- órdenes médicasrealizadas por el personal de enfermería.
- Medidas de enfermeríapara la satisfacción de las necesidades específicas del usuario(a).
- Conducta del (la) usuario (a)y consideraciones importantes para su salud en una forma holística.
- Registro de la orientacióny educación que se le ha brindado al usuario (a).
¿Para quiénse realizan las notas de enfermería?
Estas anotaciones de enfermeríase deben realizar en cada turno, con el objetivo de que cada persona encargadadel (la) usuario (a) reciba una información total de la asistenciaque se le ha brindado y pueda valorar la evolución del estado desalud, exámenes y estudios por realizar.
Será una guíaen la valoración médica y el equipo interdisciplinario involucradoen la atención del usuario (a).
Como es un documento legal,si el personal se ve involucrado en un problema legal, éste seráanalizado y sellado hoja por hoja, por tal razón una completa notade enfermería será su defensora.
¿A quéhora y dónde se deben realizar las notas de enfermería?
Las notas de enfermeríase deben abrir apenas se recibe al (la) usuario (a), para evitar olvidode anotar detalles importantes siempre y cuando sea posible y, conformesucedan los acontecimientos.
Se debe cerrar cuando lapersona que la está realizando lo considere necesario, anotandoclaramente:
* AccionescumplidasEstas anotaciones se deben realizaral pie del (la) usuario (a) donde la persona responsable de sus cuidados,lo pueda observar y le brinde la educación necesaria.¿Cómodebe ser la nota de enfermería?
* Diagnósticoscubiertos
* Tareas que nosquedaron pendientes
La nota de enfermeríadebe ser:
- Concisa
- Precisa
- Veraz
- Legible
- Objetiva
- Con tinta (negra)
- Completa
- Sin errores
- Relacionadas con el diagnósticodel usuario (a)
- Intervenciones y respuestasdel individuo a éstas
En el siguiente modelo logramosuna estructura de un registro narrativo.
SOAP
S= Subjetivo:Información verbal obtenida por parte del (la) usuario(a), familiaro personal de salud
O= Objetivo:Información obtenida a través de la observación ymedición, las respuestas del (la) usuario (a) al examen físico,estado de vías
A= Análisis:Es lo encontrado en la visita médica y de enfermería; signosvitales, heridas quirúrgicas, características de líquidosdrenados, datos de laboratorio, radiografías, ultrasonidos e interconsultas
P= Plan:Acciones planeadas para mejorar el diagnóstico médico y deenfermería; acciones que se le realizan al (la) usuario (a), curación,cuantificación de líquidos, la educación que se leofrece, estado en que entregamos al (la) usuario (a).
Bibliografía
Ahsinson, Murray. Procesode Atención de Enfermería, Segunda edición. EditorialEl Manual Moderno S.A. de CV, México DF. 1993.
Association Filadelphia.Pensilvania North American Nursing Diagnosis. DiagnósticosEnfermeros de la Nanda, 1999-2000. Definiciones y clasificación1999-2000, 25 aniversario; Harcout, p 116.
Carpenito, Linda Jual. Diagnósticode Enfermería, Aplicación a la Práctica Clínica.Interamericana. Mc Graw-Hill. 3ª Edición, Secciónuno, El Proceso de Enfermería, p2. 1990.
*MSc. enObstetricia. Hospital Max Peralta de Cartago
** MSc.en Educación con Énfasis en Salud, Hospital Max Peralta deCartago